Im Praxisalltag stößt der Einsparungswille des Hauptverbandes auf grundsätzliches Verständnis. Dr. Günther Hirschberger, Arzt für Allgemeinmedizin in Wartberg im Mürztal und Konsiliararzt in der Wundklinik Mariazell, differenziert jedoch: „Ich habe keine Probleme, eine Therapie mit Generika zu beginnen und den Patienten auf die richtige Dosis zu titrieren. Hingegen bin ich vorsichtig, wenn es darum geht, gut eingestellte Patienten mit chronischen Krankheiten umzustellen.“

Besonders gelte dies für Antihypertensiva, Antidepressiva, Antiepileptika und Bisphosphonate zur Osteoporose-Therapie. Diese Vorsicht sei in der mangelhaften Information durch Generika-Hersteller sowie in persönlich beobachteten Unterschieden zwischen Original und Generikum begründet.

Gefährliche Schwankungsbreiten
Univ.-Prof. Dr. Martha Feucht, Universitätsklinik für Neuropsychiatrie des Kindes- und Jugendalters, Medizinische Universität Wien, sieht diese Strategie durch Erfahrungen im klinischen Alltag mit Epilepsie-Patienten bestätigt: „Kein Problem ist bei der primären Einstellung auf ein Generikum zu erwarten. 50 Prozent der Neurologen haben jedoch schlechte Erfahrungen mit der Umstellung auf ein Generikum, weil die Bioverfügbarkeit nicht ident ist.“

Besonders problematisch sei die Umstellung von einem Generikum auf ein anderes Nachbaupräparat sein, da sich die laut Zulassungsbehörde erlaubten Schwankungsbreiten der Bioverfügbarkeit von 80 bis 125 % im Vergleich zum Original schlimmstenfalls addieren können (Kasten). Die möglichen Folgen reichen von unwirksamen bis zu toxischen Dosen. Prof. Feucht warnt: „Die Preiseinsparung durch eine Umstellung ist oft geringer als die potenziellen Gefahren!“

Ein aus ärztlicher Sicht zunehmendes Problem besteht darin, dass nach Verschreibung eines bestimmten Präparates häufig die Apotheke eigenmächtig die Umstellung auf ein Generikum derselben Substanzklasse vornimmt. Dies erschwere dem Verschreiber die Kontrolle des Therapieansprechens. Gegenstrategie Prof. Feuchts: „Ich gebe Patienten immer eine Probepackung mit und rate ihm, auf genau dieses Präparat zu bestehen. Gleichzeitig schreibe ich auf das Rezept: ‚Nicht substituieren.‘“ Univ.-Prof. Mag. Dr. Eckardt Beubler, Institut für Experimentelle und Klinische Pharmakologie, Medizinische Universität Graz, kritisiert, dass Generika – gemessen am Gesamtaufwand – eigentlich viel zu teuer seien.

„Pro Neueinführung kostet ein Original rund sieben Milliarden Euro. Der Generikum-Hersteller baut nach, trägt kein Risiko, profitiert von günstigen Herstellungskosten, von der Werbung für das Original und dessen gutem Leumund. Aber er bietet keine Evidenz für die Bioverfügbarkeit und die therapeutische Äquivalenz. Generika sind alles andere als EBM! Die Krankenkassen sparen sich viel Geld, aber viele Wölfe am Straßenrand verdienen! Die Dossiers werden weltweit gehandelt und verschiedenste Präparate produziert.

Man weiß gar nicht mehr, was geprüft wurde und was gegen was. In Wahrheit ist das ein großer Handel mit der Gesundheit von Menschen“, empört sich Prof. Beubler.

Während Prof. Beubler den Generika-Einsatz bei akuten, nicht lebensbedrohlichen Beschwerden befürwortet, differenziert er bei nur gelegentlich auftretenden Sensationen, die bereits mit einem Originalpräparat gelindert werden konnten, wie beispielsweise der Migräne.

Prof. Beubler: „Bei Migräne beträgt der Anteil der Plazebo-Wirkung 30 %, jener von beispielsweise Triptan 43 %. Daher kann bei einer Umstellung die Wirkung überproportional sinken.“

Generell problematisch sei der Einsatz von Generika bei steilen Dosis-Wirkungskurven (z.B. kann eine Abweichung um 25 % bei Antiepileptika oder Lithium lebensgefährlich sein), chronischen Krankheiten und Therapien, deren Effekt erst nach Jahren messbar wird, z.B. bei der Osteoporose-Prophylaxe. Prof. Beubler: „Am teuersten sind jene Therapien, die nicht wirken. Bioäquivalenz als Surrogatparameter ist nicht mit Therapieäquivalenz gleichzusetzen. Statt einem Gewinn kann auch Schaden resultieren.“

Spezialfall Osteoporose
Univ.-Prof. Dr. Hans Peter Dimai, Klinische Abteilung für Endokrinologie und Nuklearmedizin, Universitätsklinik für Innere Medizin, Graz, spricht sich generell gegen den Einsatz von Generika zur Osteoporose-Prophylaxe aus. Als Goldstandard werden Bisphosphonate verschrieben, das erste Generikum dieser Substanzklasse ist ein Alendronat.

Prof. Dimai: „In der Osteologie ist die Wirkung einer Substanz nur langfristig beurteilbar. Zu den Originalpräparaten liegen viele gute Studien vor. Aber wir können nicht sagen, ob Generika die versprochene Wirkung haben, weil es keine Studie über Surrogatparameter gibt.“ Beispielswiese sei bei Verabreichung von Alendronat der Plasmaspiegel nicht messbar, sondern nur die Metabolitenausscheidung im Harn. Nur 0,6 Prozent der zugeführten Menge werden intestinal resorbiert. Nicht geklärt ist jedoch, wie viel für das Knochenkompartiment verfügbar wird.

Darüber hinaus gebe es gefinkelte Methoden, um gewünschte Plasmaspiegel zu erreichen, zum Beispiel eine Verlängerung der Nüchternzeit vor Medikamenteneinnahme. Prof. Beubler ergänzt: „Die Zulassungsbehörde hat die EMEA-Richtlinien sehr großzügig ausgelegt. Ursprünglich war gefordert, dass mehr als 50 Prozent der Dosis unverändert mit dem Harn ausgeschieden werden, stattdessen heißt es nun: über 50 Prozent der resorbierten Menge.“ Klinische Konsequenz laut Prof. Dimai: „Auf der Uniklinik Graz empfehlen wir im Arztbrief EBM-konform prinzipiell Original-Bisphosphonate, sicher kein Generikum.“ Studiendaten fehlen

Für Univ.-Doz. Dr. Ernst Agneter, Facharzt Pharmakologie und Toxikologie sowie Geschäftsführer von Agneter PharmaConsulting, stellt in Frage, ob einheitliche Mindestvoraussetzungen für Generika- Zulassungen für alle Substanzklassen überhaupt sinnvoll sind.

Grundsätzlich sollten alternative Prüfverfahren angedacht werden, z.B. Viability-Studien, die vom Original auf das Generikum und wieder zurückswitchen, fordert der Experte. Generell sei die Transparenz bei Zulassung, Zusammensetzung und Produktion von Generika mangelhaft. „Nicht einmal Experten haben Zugang zu den Bioäquivalenzdaten“, kritisiert Prof. Beubler. Weiters gebe es keine Studiendaten zu möglichen Nebenwirkungen auf Grund alternativer Zusatz- und Hilfsstoffe sowie zu potenziellen Auswirkungen einer vom Original abweichenden Galenik.

Doz. Agneter: „Es gibt Generika, die zu 100 Prozent dem Original entsprechen, aber andere entfernen sich sehr davon. Der Arzt kann das nicht überprüfen.“

MSW

Round Table „Originale versus Generika“, Jänner 2007